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体重 (必須)
kg

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TEL(必須)

現在の体調においてお悩みのこと、不安に思っていることなど詳しくご記入ください
(思っているままの言葉で記入してください)(任意)

現在服用中のお薬（西洋薬、漢方薬）、健康食品などがあればご記入ください
（それを服用して具合はどうですか）(任意)

これまでお飲みになったことのある漢方薬があればご記入ください
（その漢方薬の効果はどうでしたか）(任意)

これまでに大きな病気にかかった事がある方はご記入ください
（どのような治療を受けましたか、その後の経過はどうですか）(任意)

体質について、当てはまるものをチェック、またはご記入ください

体格について

がっちりしているやせている中肉中背やや太っている太っている

体力について

強い弱い普通疲れやすい風邪をひきやすい

体質について

アレルギー体質冷え性汗かきのぼせ症寒がり暑がり胃腸が弱い

性質について

神経質苦労性神経過敏怒りっぽいイライラする気が沈む不安感意志が強い楽天的

全身について

疲労感寝汗をかく寝つきが悪い熟睡できないよく夢を見るよく眠れる息切れする精力減退肩こり手がむくむ足がむくむ顔むくむ全身がむくむ

食事について

外食が多い偏食が多い好き嫌いが多い

特に好きな物があればご記入ください

特に嫌いな物があればご記入ください

お酒を飲まれる方は、酒量をご記入ください

タバコを吸う方はどれくらい吸うかご記入ください

大便について

日に回くらい

便はきもちよく---出る出ない

便秘気味下痢気味便秘、下痢交互お腹が張る

大便の状態
普通固い軟らかい水様コロコロした便泥状

小便について

1日に回くらい
夜間は回くらい

排尿痛膿が混ざる残尿感出しぶる

色は---透明濁る黄色で、量は---多い少ない普通

婦人科　女性の方のみお答えください

生理日型で、
周期は---早くなる遅くなる

月経量は---多い少ない普通

生理が無い

月経前後の痛み
月経前に痛む月経中に痛む月経後に痛む

出産経験
ありなし

「あり」と答えた方は何回ありますか？
回

流産などをしたことがある現在妊娠中

その他、何かございましたらご記入ください(任意)

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